Tanda, pengobatan dan klasifikasi miokarditis akut

Penyebab terjadinya

Menurut klasifikasi yang diusulkan oleh kelompok kerja pada miokarditis dan perikarditis dari European Society of Cardiology pada tahun 2013, ada tiga mekanisme untuk pengembangan proses inflamasi jaringan miokard - menular, dimediasi kekebalan, beracun. Dalam kebanyakan kasus, terjadi efek yang diperantarai autoimun pada sel-sel jantung, meskipun efek sitotoksik langsung dari faktor etiologi juga berperan dalam perkembangan penyakit. Mekanisme kerusakan berikut dibedakan:

• Efek toksik langsung dari agen etiologi pada jaringan jantung.
• Kerusakan sekunder pada sel miokard disebabkan oleh respon imun tubuh terhadap masuknya patogen.
• Ekspresi sitokin - aktivasi sistem enzim dan pelepasan zat biologis aktif di miokardium.
• Induksi apoptosis yang menyimpang - proses abnormal penghancuran kardiomiosit yang sehat dipicu.

Etiologi miokarditis disajikan pada tabel 1:

tab. satu

Klasifikasi miokarditis

Dalam setengah kasus, tidak mungkin untuk menetapkan etiologi yang tepat. Ahli jantung menyebut miokarditis semacam itu idiopatik. Para ilmuwan juga telah menemukan fenomena "geografis" yang menarik - di benua Eropa parvovirus B19 dan virus herpes manusia tipe 6 lebih sering terdeteksi dalam kardiobiopsi, di Jepang - virus hepatitis C, di Amerika Utara - adenovirus. Selain itu, perubahan agen etiologi utama diamati dari waktu ke waktu - hingga tahun 1990-an, miokarditis sebagian besar disebabkan oleh virus Coxsackie tipe B, dari tahun 1995 hingga 2000. - adenovirus, dan sejak 2001 - parvovirus B19.

Gejala dan Tanda

Gambaran klinis biasanya terjadi beberapa minggu setelah infeksi. Penting untuk mengecualikan penyakit jantung lainnya dan patologi non-kardiologis yang terjadi dengan latar belakang angina pektoris, hipertensi. Pasien mungkin mengeluh tentang:

• hipertermia - peningkatan suhu yang tajam;
• nyeri otot akibat peradangan otot rangka.
• gangguan dalam pekerjaan jantung;
• sesak napas, yang "menunggu" seseorang saat istirahat atau dengan aktivitas fisik minimal;
• nyeri dada di mana mengambil Nitrogliserin tidak membawa kelegaan;
• kelemahan umum dan berkeringat;
• batuk, terkadang dengan hemoptisis - ini menunjukkan komplikasi miokarditis, emboli paru, infark paru, dan pneumonia peri-infark.

Miokarditis dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi - akut (berkembang dalam dua minggu) atau kronis (fenomena ini meningkat secara bertahap, lebih dari 3 bulan). Dengan kerusakan miokardium ventrikel kiri (gagal ventrikel kiri), pasien menunjukkan tanda-tanda stagnasi dalam sirkulasi paru:

• mengi lembab di paru-paru pada auskultasi;
• sesak napas saat istirahat;
• serangan mati lemas.

Dengan penurunan fungsi ventrikel kanan (gagal ventrikel kanan), pembengkakan vena serviks, edema ekstremitas, dan pembesaran hati muncul. Gambaran klinis tergantung pada tingkat kerusakan, aktivitas proses inflamasi, gejala utama.

Terkadang, kematian mendadak karena fibrilasi ventrikel mungkin merupakan manifestasi pertama dan satu-satunya.

Fitur pada anak-anak

Dokter anak membedakan miokarditis bawaan dan didapat. Manifestasi klinis pada anak tergantung pada usia. Mereka sering disalahartikan sebagai gejala penyakit lain - pneumonia, bronkitis obstruktif, gastroenterokolitis.

Selama periode neonatal, miokarditis ditandai dengan perjalanan yang parah. Dapat diamati:

• penolakan payudara;
• sesak napas saat mengisap;
• sindrom muntah dan regurgitasi;
• muka pucat;
• pembengkakan kelopak mata;
• serangan apnea;
• takikardia;
• batuk;
• pernafasan yang bising;
• retraksi ruang interkostal saat inspirasi;
• mengi di paru-paru pada auskultasi.

Pada anak-anak prasekolah dan sekolah dasar, miokarditis dapat dimanifestasikan oleh muntah, sakit perut, hepatomegali. Pada siswa sekolah menengah - kelemahan berlebihan, pernapasan cepat, pingsan.

Perubahan struktur otot jantung dengan miokarditis

Klasifikasi dan jenis penyakit khusus

Beberapa varian klasifikasi penyakit ini telah diusulkan. Sebagian besar dari mereka memperhitungkan etiologi, patogenesis, morfologi, perjalanan penyakit, klinik, stadium penyakit. Salah satu yang paling mencerminkan gejala miokarditis pada orang dewasa disajikan dalam tabel. 2.

tab. 2 Klasifikasi klinis dan morfologis miokarditis E.B. Lieberman dkk. (1991)

Ada juga kriteria Dallas yang membagi miokarditis menjadi:

• aktif, timbul dengan latar belakang infiltrasi inflamasi (nekrosis, perubahan degeneratif);
• borderline - sejumlah kecil infiltrat atau tidak ada tanda-tanda kerusakan sel.

Mari kita bicara lebih detail tentang bentuk-bentuk individual miokarditis.

Miokarditis autoimun

Penyebab perkembangannya adalah reaksi produksi antibodi terhadap alergen eksternal (obat, racun).Mereka juga muncul pada penyakit sistemik, ketika tubuh mulai mensintesis antigen (lupus eritematosus sistemik, penyakit celiac).

Salah satu varian dari miokarditis autoimun adalah penolakan transplantasi jantung karena produksi alogen.

Miokarditis toksik

Saat memeriksa jantung seperti itu di bawah mikroskop, praktis tidak ada eosinofil (karakteristik leukosit alergi), fokus nekrosis terungkap dengan pemadatan berikutnya. Intoksikasi kokain menyebabkan miokarditis akut, yang disertai dengan edema paru.

Dalam kasus penggunaan antibiotik antrasiklin, distrofi berkembang, diikuti oleh kardiosklerosis, sering disertai dengan perikarditis. Dalam kasus keracunan dengan beberapa senyawa, manifestasi hanya dapat diekspresikan dengan perubahan elektrokardiogram.

Miokarditis difteri

Difteri dalam kasus disertai dengan distrofi miokard. Dalam hal ini, jalur yang bertanggung jawab untuk pengangkutan sinyal listrik sering terpengaruh. Komplikasi biasanya terjadi pada minggu kedua penyakit. Pembesaran jantung dan gagal jantung adalah karakteristiknya.

Miokarditis eosinofilik

Ini lebih sering terjadi pada orang yang menggunakan obat-obatan atau zat beracun, sering disertai dengan ruam jerawatan yang gatal. Di bawah mikroskop - fokus nekrosis dan infiltrasi eosinofilik.

Sel raksasa

Berbeda pada takikardia ventrikel persisten dan gagal jantung progresif. Kurang umum adalah gangguan konduksi.

Miokarditis idiopatik Abramov-Fiedler

Penyakit langka yang ditandai dengan perkembangan keganasan dan perkembangan gagal ventrikel kanan. Aritmia dan kejadian tromboemboli muncul. Dalam perjalanan kronis, dapat berlanjut secara laten, berakhir dengan kematian mendadak.

Abramov-Fiedler miokarditis idiopatik di bawah mikroskop (sumber: beregi-serdce.com)

Miokarditis difus

Ini dimanifestasikan oleh kerusakan luas pada lapisan otot. Karena anak-anak dan remaja lebih sering menderita, beberapa penulis menyebutnya sebagai penyakit "muda". Seringkali miokarditis menular, disertai demam, gangguan irama jantung, distensi jantung.

Miokarditis rematik

Pada demam rematik akut, 50 - 90% dari jantung menderita, yang dimanifestasikan oleh endomiokarditis. Gejalanya meliputi nyeri sendi, nodul granulomatosa subkutan, dan kejang.

Miokarditis fokal sering mengenai dinding posterior atrium kiri dan mempengaruhi otot papiler kiri posterior.

Salah satu bentuk miokarditis, para ilmuwan menganggap kardiomiopati peripartum - patologi yang terjadi pada akhir kehamilan atau setelah melahirkan, ditandai dengan kegagalan ventrikel kiri.

Kriteria diagnostik

Sebagian besar kasus miokarditis tidak tampak secara klinis. Biopsi endomiokardial dianggap sebagai dasar diagnosis. Tetapi mengingat tekniknya yang invasif, pada tahun 2013 kriteria Eropa diusulkan, yang menurutnya seorang dokter dapat mencurigai patologi yang dimaksud dan menentukan perlunya operasi mini. Ini termasuk:

• simtomatik: sindrom nyeri, gangguan pernapasan, kehilangan kesadaran, aritmia, syok kardiogenik (penurunan tekanan yang tajam) yang tidak diketahui asalnya;
• data dari pemeriksaan laboratorium dan instrumental.

Analisis

Diagnostik laboratorium miokarditis meliputi: tes darah umum dan biokimia, skrining reumatologis, metode imunologis. Berikan perhatian khusus pada:

• penanda peradangan (peningkatan ESR, protein C-reaktif, peningkatan jumlah eosinofil);
• peningkatan kadar troponin jantung, kreatin kinase;
• peningkatan titer antibodi virus dan penentuannya terhadap sel-sel jantung.

Perubahan di atas tidak dapat secara akurat mengkonfirmasi atau menyangkal miokarditis pada pasien, karena banyak dari mereka (ESR, protein C-reaktif) tidak spesifik, dan deteksi antibodi terhadap jenis virus tertentu tidak menunjukkan adanya miokarditis.

Tanda-tanda ekokardiografi

Ekokardiografi memungkinkan Anda untuk menilai ukuran bilik, ketebalan dinding ventrikel dan indikator yang mencerminkan fungsi miokardium. Berkat itu, penyebab lain dari gagal jantung dapat dikecualikan. Pemeriksaan ditentukan untuk menilai efektivitas terapi dan sebelum biopsi endomiokardial.

EKG

Hasil decoding elektrokardiogram bukanlah kesimpulan yang dapat diandalkan. Kelainan EKG menunjukkan keterlibatan miokardium dalam proses patologis. Beberapa perubahan dapat berfungsi sebagai penanda prognosis penyakit yang buruk.

Skintigrafi, tomografi, dan metode lainnya

Mengingat toksisitas yang tinggi pada tubuh metode radionuklida, skintigrafi dilakukan hanya untuk tujuan mendiagnosis sarkoidosis.

Metode pemeriksaan non-invasif yang paling optimal adalah pencitraan resonansi magnetik. Ini memberi dokter gambaran tentang proses patologis yang ada di miokardium. Tetapi konten informasi berkurang dengan perjalanan penyakit kronis yang panjang. Juga, MRI tidak dapat dilakukan pada pasien dengan kondisi yang mengancam jiwa.

Angiografi koroner akan menyingkirkan iskemia sebagai penyebab kegagalan sirkulasi. Rontgen dada akan mengungkapkan pembesaran jantung, tanda-tanda hipertensi pulmonal, dan efusi pleura.

Perlakuan

Pengobatan untuk miokarditis ditujukan untuk menghilangkan penyebab, kemacetan dan meningkatkan sirkulasi darah dalam tubuh. Ada dua jenis terapi:

1. Etiologis - penunjukan antibiotik dan agen antivirus untuk miokarditis menular, imunosupresan - dalam kasus penyakit sistemik, sarkoidosis, glukokortikoid (Prednisolon) - dalam kasus gangguan alergi, penarikan obat - jika kerusakan miokard dikaitkan dengan efek toksik obat.
2. Gejala - dianjurkan untuk membatasi aktivitas fisik, penggunaan garam, pengecualian minuman beralkohol, perang melawan gangguan ritme dan konduksi, kegagalan peredaran darah, pencegahan kondisi yang mengancam jiwa.

Dari obat-obatan, vasodilator diresepkan (melebarkan pembuluh darah), penghambat enzim pengubah angiotensin, beta-blocker, diuretik. Antikoagulan dapat direkomendasikan sebagai pencegahan kejadian tromboemboli, meskipun tidak ada bukti yang dapat diandalkan tentang kesesuaian penggunaannya. Tindakan pencegahan memerlukan penunjukan obat antiaritmia, karena dalam beberapa kasus mereka dapat memperburuk jalannya gagal jantung.

Digoxin dikontraindikasikan pada gangguan sirkulasi akut pada pasien dengan miokarditis virus.

Dalam beberapa kasus, miokarditis memerlukan intervensi bedah:

• stimulasi jantung transvenous mendesak (sementara) - sebagai terapi darurat untuk blok atrioventrikular lengkap;
• penggunaan mesin jantung-paru atau oksigenasi membran ekstrakorporeal.

Indikasi rawat inap

Pasien dengan gejala miokarditis akut harus dirawat di rumah sakit. Dalam perjalanan penyakit kronis, rawat inap diperlukan jika kondisi memburuk dan jika terjadi gangguan hemodinamik. Di institusi medis, Anda dapat memberikan:

• pemantauan hemodinamik dan kardiologis;
• terapi oksigen;
• terapi cairan yang memadai.

Individu dengan kondisi yang mengancam jiwa memerlukan perawatan dan perawatan di unit perawatan intensif.

Terapi olahraga dan rehabilitasi setelah miokarditis

Setelah menderita miokarditis, pasien membutuhkan tindakan rehabilitasi. Terapi suportif di rumah dan di sanatorium direkomendasikan, serta pemantauan rutin oleh ahli jantung, yang durasinya tergantung pada hasil penyakit, rata-rata - setidaknya satu tahun.Olahraga dimungkinkan tidak lebih awal dari 6 bulan setelah normalisasi fungsi miokard.

Konsekuensi dari miokarditis

Hasil dari miokarditis dapat berupa pemulihan dan pemulihan lengkap fungsi otot jantung, perkembangan kegagalan peredaran darah, serta efek residual berupa aritmia. Pasien memerlukan pencegahan berupa:

• remediasi fokus infeksi;
• pencegahan komplikasi purulen dengan luka;
• vaksinasi pencegahan;
• kepatuhan dengan aturan kebersihan dasar.

Pasien harus diberitahu tentang mekanisme perkembangan, pentingnya prosedur diagnostik, kepatuhan terhadap pengobatan, konsekuensi miokarditis.

Ramalan

Dalam bentuk miokarditis akut dan fulminan, dalam banyak kasus, pemulihan total terjadi. Kursus subakut dan kronis secara signifikan memperburuk prognosis. Perkembangan gagal jantung NYHA grade III dan IV, serta fokus peningkatan terlambat pada MRI, memiliki konsekuensi yang merugikan.