Setiap tahun, sekitar 3 juta orang dirawat di unit gawat darurat dengan diagnosis sindrom koroner akut, yang berarti angina pektoris tidak stabil dan infark miokard akut (selanjutnya - AMI). Selain itu, dalam setengah kasus, angina pektoris mendahului perkembangan serangan jantung. Itulah mengapa perlu mengetahui apa itu angina tidak stabil dan bagaimana mengenalinya.
Deskripsi penyakit
Pasien saya pada kunjungan pertama sering mengajukan pertanyaan: "Apa itu angina pektoris tidak stabil: suatu sindrom, penyakit terpisah atau tahap eksaserbasi penyakit arteri koroner kronis?" Definisi yang paling akurat adalah sebagai berikut: ini adalah iskemia miokard akut, yang tidak menyebabkan nekrosis, yaitu kematian sel-sel jantung.
Perkembangan gejala yang tiba-tiba mirip dengan klinik serangan jantung, oleh karena itu, dalam kardiologi modern, angina pektoris tidak stabil termasuk dalam konsep sindrom koroner akut (kode ICD-10 - I20.0). Diagnosis ini "bekerja", mendesak dan harus diklarifikasi dalam beberapa jam ke depan setelah pasien dirawat di rumah sakit. Kata terakhir di sini adalah milik tes laboratorium: jika penanda nekrosis miokard meningkat, ini adalah serangan jantung, jika tidak, angina pektoris tidak stabil.
Etiologi
Di jantung angina tidak stabil, bagaimanapun, seperti bentuk lain dari penyakit jantung iskemik, adalah aterosklerosis - pengendapan kolesterol di dinding pembuluh darah, yang mengarah pada pembentukan plak. Mereka dapat tumbuh dan menembus di dalamnya, yang pada akhirnya menyebabkan penyempitan arteri dan, sebagai akibatnya, hipoksia (kelaparan oksigen sel). Klinik ini terutama diucapkan dengan peningkatan detak jantung, misalnya saat berjalan cepat, menaiki tangga.
Plak aterosklerotik yang rentan menyebabkan angina pektoris tidak stabil: membran yang menutupi inti lipidnya menjadi lebih tipis di bawah pengaruh berbagai faktor. Ini memicu rantai reaksi - peradangan, pembentukan trombus. Gejala klinis yang khas adalah nyeri, yang disertai dengan toleransi latihan yang rendah, sesak napas.
Gejala angina tidak stabil
Kebanyakan pasien datang kepada saya dengan serangkaian keluhan dan gejala yang khas.
Ini termasuk:
- nyeri di belakang tulang dada atau di daerah jantung (kadang-kadang di epigastrium, punggung, leher);
- ketidaknyamanan terjadi dengan aktivitas fisik minimal dan bahkan saat istirahat;
- "Nitrogliserin" (bergejala) tidak membantu.
Contoh nyata dari praktik: jika sebelumnya pasien merasakan sakit saat naik empat lantai dan dihilangkan dengan nitrat (tanda angina pectoris), dengan bentuk yang tidak stabil, gejalanya muncul setelah satu tangga, membutuhkan dua atau tiga dosis " Nitrogliserin" dan tidak selalu hilang sepenuhnya.
Sebagai pemeriksaan, saya menyarankan pasien saya untuk melakukan elektrokardiogram, USG jantung, dan mengambil darah untuk penanda nekrosis miokard.
Pada EKG, perubahan akan terlihat selama serangan: depresi segmen ST, gelombang T negatif, aritmia juga mungkin terjadi. Pada periode interiktal, film mungkin normal.
Pada USG, kami mencari area dengan gangguan kontraktilitas miokard, yang mengindikasikan iskemia.
Klasifikasi
Dalam praktik klinis, saya (seperti kebanyakan ahli jantung) menggunakan klasifikasi Braunwald untuk angina tidak stabil (C. Hamm, E. Braunwald).
Itu membantu:
- menilai tingkat keparahan kondisi pasien;
- mengidentifikasi risiko pengembangan infark miokard dan kematian mendadak;
- menentukan departemen mana (unit perawatan intensif, kardiologi) untuk merawat pasien di rumah sakit dan bagaimana melakukan perawatannya.
Klasifikasi menggunakan 2 parameter: waktu timbulnya nyeri dan kondisi.
Tanggal:
- Kelas I - termasuk angina pektoris onset baru dan progresif. Sindrom nyeri pada pasien seperti itu berkembang untuk pertama kalinya dalam hidupnya, atau karakteristik serangan yang ada sebelumnya berubah. Gejala muncul 1-2 bulan sebelum waktu pengobatan.
- Kelas II - serangan angina terjadi 4 minggu yang lalu, tetapi selama 2 hari terakhir, keadaan kesehatan belum memburuk.
- kelas III - Ini adalah nyeri dada akut yang dirasakan pasien dalam 1-2 hari terakhir, tetapi tidak lebih awal.
Tergantung pada kondisinya, 3 kelas juga dibedakan:
- SEBUAH - angina pektoris tidak stabil sekunder. Bentuk ini terjadi di bawah pengaruh faktor eksternal yang tidak berhubungan langsung dengan jantung: anemia, tirotoksikosis, demam, hipertensi, infeksi, dll. Misalnya, seminggu yang lalu salah satu pasien saya mengalami sindrom nyeri tanpa kerusakan yang terlihat pada pembuluh koroner. , tetapi secara umum pada tes darah, saya menentukan bahwa dia mengalami penurunan jumlah eritrosit dan kadar hemoglobin. Ada episode perdarahan gastrointestinal seminggu sebelum deteksi angina tidak stabil.
- V - angina pektoris tidak stabil primer. Alasan bentuk ini adalah penipisan lapisan plak aterosklerotik, kerentanannya; dokter menyebut opsi ini "angina sejati" (tidak ada tindakan faktor eksternal (non-jantung)).
- DENGAN - angina pasca infark. Varian penyakit yang paling tidak menguntungkan berkembang dalam 2 minggu pertama setelah serangan jantung. Pasien-pasien ini memiliki risiko kematian mendadak yang sangat tinggi.
Risiko kematian mendadak dan komplikasi fatal lainnya dengan kelas angina pektoris meningkat: dari minimal dengan IA (opsi rawat jalan dimungkinkan) hingga maksimum dengan IIIC (unit perawatan intensif).
Karena angina tidak stabil dianggap sebagai salah satu varian dari sindrom koroner akut tanpa elevasi ST, saya merekomendasikan penggunaan skala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) untuk menilai prognosis dan risiko kematian kardiovaskular. Ini adalah gradasi keparahan kondisi di poin yang harus memainkan peran yang menentukan dalam pilihan taktik pengobatan (intervensi intervensi atau pilihan obat), dan bukan gambaran klinis penyakit: skor tinggi adalah alasan untuk koroner darurat angiografi.
Bentuk pertama yang muncul
Di antara kelas angina pektoris tidak stabil, saya menganggap penting untuk memilih yang pertama muncul. Sudah dari namanya menjadi jelas bahwa itu berkembang pada seseorang yang sebelumnya tidak terbiasa dengan masalah ini.
Dalam praktik saya, ada beberapa kasus ketika pasien menganggap nyeri sebagai manifestasi dari masalah tulang belakang, dirawat oleh ahli osteopati, atau menyalahkan segalanya pada mulas. Sayangnya, infark miokard sering menjadi akibat dari "cobaan berat" semacam itu. Tapi ini bisa dihindari. Bagaimana?
Saran dokter
Jika, dengan latar belakang kesehatan yang lengkap, Anda mulai mengalami serangan penekanan, ketidaknyamanan tekan di belakang tulang dada, sesak napas saat berjalan, toleransi olahraga menurun (Anda naik ke lantai lima dengan berhenti), ada sensasi terbakar di perut, yang tidak tergantung pada asupan makanan, saya sangat menyarankan Anda untuk segera menemui dokter atau memanggil ambulans! Angina pektoris onset baru dapat menyebabkan serangan jantung, sehingga bahaya gejala ini tidak boleh diremehkan.
Apa algoritma untuk memberikan bantuan sebelum kedatangan tim medis?
Baringkan pasien, berikan istirahat, akses ke udara, berikan tablet asam asetilsalisilat untuk dikunyah, jika ada, larutkan "Nitrogliserin" dengan meletakkannya di bawah lidah.
Apa yang harus dilakukan ambulans saat tiba di tempat panggilan (tahap pra-rumah sakit)?
- Anestesi pasien dengan analgesik narkotik.
- Perkenalkan antikoagulan ("Heparin").
- Berikan dosis awal agen antiplatelet kedua ("Clopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel").
- Mulai infus "Nitrogliserin" dengan mempertimbangkan tingkat tekanan darah.
- Berikan beta blocker secara intravena.
- Jika perlu (konsentrasi gas darah rendah) mulailah menghirup oksigen.
Apa perbedaan antara tidak stabil dan stabil?
Angina pektoris stabil dan tidak stabil dapat bergantian pada pasien yang sama. Diagnosis banding (perbedaan) di antara mereka terletak pada sifat dan durasi nyeri, faktor pemicu dan reaksi terhadap "Nitrogliserin".
Pada pasien dengan angina pektoris stabil ("angina" adalah nama latin penyakit) serangan terjadi ketika melakukan pekerjaan fisik yang sama dan berhenti setelah mengambil "Nitrogliserin" atau penghentian beban. Pasien terbiasa dengan ini: mereka tahu tindakan apa yang dapat memicu serangan, dan mereka minum obat sebelumnya.
Dengan angina tidak stabil, episode nyeri:
- terjadi lebih sering;
- bertahan lebih lama;
- dipicu oleh aktivitas minimal atau berkembang selama istirahat;
- jangan selalu berhenti setelah minum Nitrogliserin.
Gejala-gejala ini harus menyebabkan kecemasan pada pasien, karena menunjukkan ketidakstabilan plak dan ancaman serangan jantung.
Kasus dari latihan
Seorang laki-laki 56 tahun datang ke bagian rawat inap dengan keluhan nyeri dada seperti terbakar dan jantung berdebar-debar. Selama survei, ternyata selama 2 hari ia mencatat ketidaknyamanan di dada saat mengangkat beban (gejalanya dihapus oleh pasien karena mulas) dan berjalan dengan kecepatan yang dipercepat. Tidak ada serangan takikardia sebelumnya. Pada elektrokardiogram: fibrilasi atrium dengan frekuensi kontraksi sekitar 130 denyut per menit, depresi miring segmen ST hingga 2 mm pada sadapan II, III, aVF.
Pasien dirawat di unit perawatan intensif dengan diagnosis sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST. Staf melakukan tes dan memulai pengobatan. Setelah pengenalan "Nitrogliserin" rasa sakitnya berkurang. Pada skala GRACE, skornya adalah 150 poin. Angiografi koroner dilakukan, yang mengungkapkan stenosis arteri koroner kanan hingga 90%, sehubungan dengan pemasangan stent pada pasien. Setelah prosedur, ritme sinus dipulihkan secara spontan. Penanda nekrosis miokard tidak meningkat, yang memungkinkan untuk menyingkirkan infark. Definisi diagnosis akhir: penyakit jantung iskemik. Angina pektoris IIIB tidak stabil menurut Braunwald. Stenosis arteri koroner kanan hingga 90%.
Operasi: Angioplasti balon RCA dengan pemasangan stent. Komplikasi penyakit yang mendasari: AHF 0. Fibrilasi atrium awitan baru, pemulihan spontan irama sinus.
Perlakuan
Pengobatan angina pektoris tidak stabil melibatkan 2 tugas:
- meningkatkan prognosis pasien dan mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular;
- menghilangkan gejala penyakit.
Saya secara aktif berjuang melawan "pengangkatan kembali" obat-obatan, jadi dalam praktik saya, saya hanya menggunakan obat-obatan yang memperpanjang hidup pasien dan meningkatkan kualitasnya.
Untuk meningkatkan prognosis, digunakan obat yang telah terbukti kemanjuran dan keamanannya dalam uji klinis besar.
Ini termasuk:
- agen antiplatelet;
- statin;
- pemblokir beta;
- ACE inhibitor.
Agen antiplatelet adalah kelompok obat wajib dan digunakan untuk mencegah penyumbatan pembuluh darah. Standar perawatan untuk angina tidak stabil adalah terapi antiplatelet ganda (DAPT) hingga 12 bulan setelah timbulnya kondisi. Durasi masuk tergantung pada apakah ada intervensi pada arteri koroner. Obat-obatan berikut untuk DATT tersedia di pasar farmasi Rusia: asam asetilsalisilat, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Saat meresepkan kombinasi, salah satu komponennya adalah "Aspirin", dan pilihan yang kedua tergantung pada situasi klinis.
Pemberian profilaksis penghambat pompa proton (Pantoprazole, Esomeprazole) untuk melindungi lambung pada pasien yang menerima dua agen antiplatelet tidak diindikasikan. Pengecualian adalah ketika seseorang pernah mengalami episode perdarahan atau penyakit tukak lambung.
Apakah statin dibutuhkan?
Statin adalah kelas obat yang paling banyak dibicarakan di Internet. Banyak yang berpendapat bahwa mereka berbahaya, tetapi tidak ada bukti fakta ini. Memang, ada situasi di mana resep agen penurun kolesterol tidak dibenarkan. Tetapi, jika dokter berurusan dengan penyakit jantung koroner (khususnya, dengan angina tidak stabil), ia wajib meresepkan statin, karena obat tersebut termasuk dalam rekomendasi pengobatan nasional dan protokol internasional.
Efek obat tidak hanya menurunkan kadar kolesterol darah, tetapi juga menstabilkan plak. Selain itu, statin memiliki efek anti-inflamasi. Hal ini sangat penting mengingat fakta bahwa disfungsi endotel dan inflamasi sistemik mendasari aterosklerosis. Telah terbukti bahwa pemberian obat dosis tinggi jangka panjang dapat menyebabkan regresi plak. Direkomendasikan untuk digunakan adalah: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".
Beta-blocker memiliki efek anti-iskemik, menurunkan denyut jantung, memperpanjang diastol. Resep awal mereka untuk angina pektoris tidak stabil secara signifikan meningkatkan prognosis hidup pada pasien. Saya sering menggunakan "Metoprolol suksinat", "Bisoprolol", "Carvedilol" dalam latihan.
ACE inhibitor diresepkan untuk pasien dengan hipertensi arteri, gagal jantung kronis, atau dalam kasus infark miokard. Hasil positif dari tindakan mereka adalah untuk mencegah hipertrofi ventrikel kiri. Dengan penyakit jantung iskemik, "Perindopril" dan "Ramipril" telah membuktikan keefektifannya.
Jika kita berbicara tentang obat untuk mengurangi gejala, maka dalam kasus angina tidak stabil, nitrat akan menjadi sarana pilihan. Di rumah sakit, mereka diberikan secara intravena, dosis diambil oleh pasien secara perlahan, dengan mengacu pada tingkat tekanan darah.
Selain metode pengobatan obat, intervensi intrakoroner - stenting - banyak digunakan. Setelah mengungkapkan stenosis hemodinamik yang signifikan (penyempitan arteri lebih dari 70%) dengan angiografi koroner, adalah mungkin untuk melakukan penempatan stent dalam satu prosedur. Struktur logam ditempatkan di bagian yang dimodifikasi, yang merupakan tabung berongga dari struktur seluler. Intervensi perkutan semacam itu melindungi dari bencana kardiovaskular yang parah - serangan jantung.
Prakiraan: apakah ada peluang untuk pulih?
Jawaban atas pertanyaan ini terdengar mengecewakan: pemulihan mutlak tidak dapat dicapai. Tapi jangan terburu-buru untuk panik. Pada abad ke-21, hampir semua penyakit memiliki perjalanan kronis: hipertensi, diabetes mellitus, penyakit paru obstruktif, dan sebagainya. Penyebab patologi ini bukanlah bakteri, yang dengannya dokter berhasil belajar untuk melawan, tetapi cara hidup dan situasi ekologis.
Di jantung penyakit jantung koroner adalah aterosklerosis, yang mulai berkembang dengan kelahiran seseorang. Angina tidak stabil adalah manifestasi akut dari proses ini. Dengan menghilangkan simtomatologi dengan stenting, kami tidak menghilangkan akar penyebabnya. Untuk mencegah eksaserbasi baru, perlu terus-menerus minum obat yang mencegah perkembangan patologi.
Semua pasien ingin meminimalkan penggunaan obat-obatan mereka, dan beberapa akan menghentikan pengobatan setelah mereka merasa lebih baik. Keluar dari rumah sakit dalam pengertian mereka berarti bebas dari narkoba, karena tidak ada lagi rasa sakit. Sayangnya, keputusan seperti itu sering berbalik melawan mereka dengan konsekuensi yang mengerikan - tempat tidur rumah sakit dan komplikasi yang mengancam jiwa.
Sebagai kesimpulan, saya ingin menambahkan bahwa penyakit kardiovaskular tidak selalu dapat dikalahkan, tetapi sangat mungkin untuk mencegahnya. Kontrol berat badan, berhenti merokok, aktivitas fisik secara teratur, dan kadar kolesterol dan glukosa yang normal akan membantu Anda berjuang untuk kesehatan Anda.
Pendidikan pasien adalah bagian penting dari pekerjaan saya. Setiap orang melakukan hal mereka sendiri, dan saya adalah untuk membantu orang menyingkirkan masalah jantung.Karena ini hanya dapat dilakukan pada tahap awal perkembangan patologi atau pada tahap pembentukan kecenderungan untuk itu, saya memberi banyak perhatian pada masalah nutrisi, gaya hidup, dan skrining. Hanya dengan cara ini - bersama - kita dapat meningkatkan kesehatan bangsa secara signifikan.
