Angina pektoris saat beraktivitas dan kelas fungsionalnya: deskripsi dan prinsip pengobatan

Deskripsi penyakit

Untuk angina pectoris, atau angina pectoris, penyakit kronis pada sistem kardiovaskular, nyeri dada adalah karakteristik selama aktivitas fisik atau gastronomi, dalam kondisi stres, dan hipotermia parah. Inilah perbedaannya dari bentuk lain - angina istirahat. Rasa sakit yang menekan, meremas, atau membakar muncul karena fakta bahwa sel-sel otot jantung berada dalam keadaan kekurangan oksigen yang tajam (iskemia).

Nyeri dengan angina pektoris dengan cepat berkurang dan menghilang segera setelah seseorang meletakkan tablet Nitrogliserin di bawah lidah atau berhenti melakukan pekerjaan fisik apa pun. Inilah perbedaan utama antara rasa sakit "angina" dari orang lain.

Angina pektoris dianggap sebagai jenis penyakit jantung koroner yang paling umum dan berada di bawah kode ICD I20.8.

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sekitar 300 juta orang di seluruh dunia menderita angina pektoris. Usia rata-rata timbulnya penyakit adalah 45-50 tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2,5:1. Namun, ini hanya berlaku untuk wanita dalam periode pramenopause. Setelah timbulnya menopause, indikator ini dibandingkan dengan pria. Ada penjelasan yang sangat spesifik untuk fakta ini.

Penyebab utama angina saat aktivitas adalah penurunan aliran darah melalui pembuluh yang memasok otot jantung (arteri koroner) karena aterosklerosis. Ini terjadi karena fakta bahwa kolesterol disimpan di dinding pembuluh darah, yaitu, yang disebut varietas "buruk" (lipoprotein densitas rendah dan sangat rendah). Hormon seks wanita (estrogen) memiliki kemampuan untuk mengurangi tingkat fraksi ini, yang mengurangi tingkat pembentukan plak aterosklerotik. Dan dengan timbulnya menopause, kandungan hormon pelindung dalam darah wanita menurun tajam, yang meningkatkan konsentrasi kolesterol "jahat" dan, karenanya, laju perkembangan patologi.

Jika Anda tidak mengenali dan mulai mengobati angina pektoris tepat waktu, itu dapat menyebabkan infark miokard - "pembunuh nomor satu" di antara semua penyakit.

Gejala dan Tanda

Gejala utama yang menentukan angina pektoris adalah serangan berat di belakang tulang dada, serta rasa sakit yang membakar atau meremas. Sensasi tersebut bisa terjadi saat seseorang sedang berlari, berolahraga di gym, atau bahkan hanya sekedar berjalan menaiki tangga.

Rasa sakit hilang jika beban berhenti atau orang tersebut mengonsumsi Nitrogliserin dalam bentuk tablet / semprotan. Momen ini sangat penting, membedakan kondisi yang lebih berbahaya - serangan jantung dan bentuk angina pektoris yang tidak stabil dari penyakit ini, karena dengan mereka rasa sakit tidak berkurang dengan Nitrogliserin.

Untuk angina pektoris, iradiasi spesifik adalah karakteristik - mundur ke bagian tubuh yang lain. Ini terutama rahang bawah, leher, lengan kiri dan tulang belikat, perut bagian atas. Selain itu, tempat di mana rasa sakit dibawa sering terasa jauh lebih kuat, dan rasa tidak nyaman di hati bisa luput dari perhatian. Saya sering bertemu pasien yang untuk waktu yang lama mengambil serangan angina pektoris untuk sakit gigi dan tidak berhasil diobati dengan "pulpitis" atau "periodontitis" di dokter gigi.

Selain pekerjaan fisik, rasa sakit dapat "menyalip" seseorang dalam keadaan lain. Bergantung pada faktor yang memicu serangan nyeri, bentuk klinis angina aktivitas berikut dibedakan:

• Dini hari - eksaserbasi muncul sekitar jam 5-6 pagi. Hal ini terkait dengan peningkatan viskositas darah dan peningkatan jumlah kortisol dan adrenalin. Mereka menyebabkan peningkatan denyut jantung dan hipertensi.
• Angina setelah makan - asupan makanan yang berlimpah mendistribusikan kembali aliran darah yang mendukung sistem pencernaan. Akibatnya, suplai oksigen ke jantung terganggu.

• Angina posisi berbaring - ketika seseorang berbohong, beban volume pada jantungnya meningkat, yang memicu peningkatan kerja organ dan, sebagai akibatnya, peningkatan kebutuhannya akan oksigenasi.
• Dingin - pada suhu lingkungan yang rendah, pembuluh superfisial kulit menyempit, yang membuat jantung bekerja dalam mode yang ditingkatkan.
• Tembakau - komponen asap rokok, termasuk nikotin, meningkatkan detak jantung, menyempitkan pembuluh darah dan mengentalkan darah.
• Angina setelah stres - stres merangsang pelepasan adrenalin dan kortisol ke dalam aliran darah.
• Statis - Ketika seseorang membungkuk untuk, misalnya, memakai sepatu, tekanan menumpuk di dalam dada. Hal ini, pada gilirannya, meningkatkan beban volumetrik pada jantung dengan cara yang sama seperti angina pektoris yang terjadi pada posisi telentang.

Pada beberapa kelompok pasien, perjalanan klinis angina pektoris memiliki karakteristiknya sendiri. Ini termasuk:

• orang tua - sekitar 50% orang di atas 65 tahun tidak merasakan sakit, tetapi kesulitan bernapas tiba-tiba (sesak napas);
• wanita - pada wanita, karena dominasi komponen emosional selama serangan, selain rasa sakit yang terkait dengan angina pectoris, nyeri neurotik berkembang sebagai akibat dari vasospasme. Saya sering harus menerima pasien wanita yang sulit untuk menentukan tingkat keparahan angina pektoris hanya dengan gejala, untuk membedakannya dari bentuk iskemia lainnya;
• penderita diabetes - karena diabetes mellitus yang berkepanjangan, ujung saraf rusak, termasuk yang melakukan impuls rasa sakit. Oleh karena itu, saya sering bertemu pasien seperti itu dengan perjalanan angina pektoris laten atau tanpa gejala.

Diagnostik

Untuk membuat diagnosis banding, mis. untuk membedakan nyeri iskemik dari nyeri non-iskemik berdasarkan gejala, saya menggunakan kriteria yang dikembangkan secara khusus, yang meliputi 3 tanda utama:

• serangan klasik angina pektoris,
• penampilan mereka selama pekerjaan fisik,
• melemah dan menghilang setelah minum pil / semprotan Nitrogliserin atau menghentikan beban.

Kehadiran ketiga kriteria adalah karakteristik angina pektoris tipikal, dua - untuk angina atipikal. Jika pasien hanya memiliki satu kriteria, maka diagnosisnya diragukan.

Saya juga melakukan pemeriksaan umum pasien, di mana Anda dapat mengidentifikasi gejala gagal jantung:

• pembengkakan kaki
• penebalan ujung jari,
• warna bibir kebiruan
• Pembengkakan pembuluh darah di leher
• hati yang membesar dan nyeri.

Terutama sering saya berhasil melihat tanda-tanda seperti itu pada orang tua. Pada pasien dengan kelainan jantung, berbagai murmur dapat terdengar pada auskultasi. Pengukuran tekanan darah adalah wajib, karena sebagian besar orang dengan angina pektoris memiliki hipertensi.

Untuk mengkonfirmasi atau menyangkal diagnosis, saya meresepkan pemeriksaan tambahan, yang meliputi:

1. Tes darah. Hampir semua penderita penyakit jantung koroner memiliki kadar kolesterol yang tinggi. Oleh karena itu, saya selalu meresepkan penentuan profil lipid (fraksi kolesterol). Selain itu, mengikuti protokol, Anda perlu memeriksa konsentrasi glukosa dan melakukan tes darah dan urin lengkap.
2. Elektrokardiografi (EKG) - Ini adalah metode diagnostik utama untuk dugaan angina pektoris. Gejala utama penyakit ini adalah penurunan (depresi) segmen ST. Terkadang gelombang T negatif direkam. Namun, seringkali perubahan ini tidak dapat dideteksi saat istirahat, mis. bila tidak ada rasa sakit. Oleh karena itu, saya meresepkan studi EKG tambahan untuk pasien saya.
3. Latihan elektrokardiografi. Dari semua tes ini, saya lebih suka ergometri sepeda (mengendarai sepeda stasioner) dan tes treadmill (berjalan atau berlari di atas treadmill).Jika setelah waktu tertentu gejala angina pektoris muncul dan tanda-tanda khas dicatat pada EKG (depresi segmen ST lebih dari 1 mm dan gelombang T negatif), tes dianggap positif. Perlu dicatat bahwa studi semacam itu tidak cocok untuk semua orang. Misalnya, saya tidak memberikannya kepada pasien di atas 85 tahun dan orang dengan gagal jantung berat (kelas fungsional III-IV).
4. Pemantauan EKG 24 jam. Dalam kasus di mana tidak mungkin untuk melakukan tes fisik atau hasil yang diperoleh meragukan, disarankan untuk melakukan studi Holter. Ini juga merupakan cara yang sangat baik untuk mendeteksi iskemia miokard tanpa rasa sakit. Paling sering saya meresepkan Holter-EKG untuk pasien diabetes mellitus.
5. Ekokardiografi (Echo-KG, USG jantung). Metode ini memungkinkan Anda untuk memeriksa kemampuan organ untuk memompa darah, untuk menilai kondisi katup, tingkat penebalan dinding, adanya bekuan darah intrakardiak.
6. Stimulasi Jantung Listrik Transesofageal (TEEP) - prosedurnya adalah sebagai berikut. Sebuah probe fleksibel dengan elektroda dimasukkan melalui hidung pasien dan dipasang di kerongkongan dalam proyeksi yang paling dekat dengan jantung. Kemudian sinyal lemah diberikan, menyebabkan serangan angina pektoris. Sejalan dengan ini, film EKG dihapus untuk merekam perubahan tertentu. Saya juga menerapkan metode ini untuk pasien yang dikontraindikasikan dalam tes fisik.
7. Skintigrafi miokard - dengan metode ini saya mempelajari intensitas suplai darah miokard. Untuk ini, obat radioaktif digunakan (saya terutama menggunakan talium-201 dan teknesium-99-m), yang diberikan kepada pasien secara intravena. Kemudian ia melanjutkan untuk melakukan aktivitas fisik sedang, setelah itu gambar ditampilkan pada perangkat khusus. Dengan tingkat intensitas cahaya, sirkulasi darah dari berbagai bagian jantung dinilai. Saya menggunakan skintigrafi miokard jika pasien memiliki aritmia serius (blok cabang bundel, ekstrasistol ventrikel berulang), di mana tidak mungkin untuk melihat perubahan spesifik pada kardiogram. Metode ini tidak terlalu informatif pada wanita, karena jaringan payudara mengakumulasi bagian penting dari produk farmasi.
8. Angiografi koroner Merupakan standar emas untuk mendiagnosis penyakit jantung koroner, memungkinkan diagnosis yang andal. Dengan bantuannya, Anda juga dapat mengetahui apakah perlu melakukan operasi.

Klasifikasi Kanada

Untuk menentukan tingkat keparahan gejala angina pectoris, Perhimpunan Kardiologi Kanada telah mengembangkan klasifikasi khusus dalam bentuk tabel, yang mencakup kelas fungsional angina aktivitas berikut:

Kelas fungsional 1

Saat melakukan aktivitas fisik normal untuk seseorang, dia merasa baik. Nyeri hanya muncul dengan pekerjaan yang intens dan berkepanjangan, seperti angkat besi atau lari jarak jauh.

Kelas fungsional 2

Rasa sakit sudah terjadi selama berjalan normal, ketika seseorang berjalan lebih dari 200 meter. Juga angina pektoris berkembang jika pasien menaiki tangga di atas lantai 2, pergi keluar dalam cuaca yang sangat dingin, makan berlebihan.

Kelas fungsional 3

Serangan dimulai saat melewati 100 hingga 200 meter, atau saat naik ke lantai 2.

Kelas fungsional 4

Melakukan pekerjaan fisik apa pun itu menyakitkan. Serangan dapat berkembang bahkan dalam keadaan yang benar-benar tenang.

Perlakuan

Sebelum memulai perawatan, saya perlu menilai risikonya, mis. kemungkinan pasien mengembangkan komplikasi lebih lanjut (infark miokard dan kematian). Ini diperlukan untuk pemilihan taktik terapi.

Untuk melakukan ini, saya memperhatikan parameter berikut:

• Hasil tes dengan aktivitas fisik (waktu melakukan beban, setelah itu pasien mengalami serangan);
• indikator ekokardiografi, yaitu kecukupan fungsi pemompaan jantung;
• intensitas pendaran pada skintigrafi miokard;
• prevalensi aterosklerosis arteri koroner dan tingkat penyempitan lumennya.

Jika pasien berada pada risiko rendah hingga sedang, maka saya akan membatasi diri pada terapi obat. Dan jika ia memiliki risiko tinggi, maka ia membutuhkan pengobatan angina pektoris yang lebih agresif dalam bentuk operasi.

Pedoman Braunwald untuk Pengobatan Penyakit Jantung, publikasi paling otoritatif, untuk angina pektoris aktivitas merekomendasikan penggunaan obat-obatan berikut:

1. Beta-blocker (Bisoprolol, Metoprolol) - mengurangi denyut nadi dan memperlambat konduksi impuls saraf, sehingga mengurangi kebutuhan oksigen miokard. Selain itu, karena peningkatan periode relaksasi (diastol) otot jantung, sirkulasi darahnya meningkat.
2. Antagonis saluran kalsium lambat (Diltiazem, Verapamil) - memiliki mekanisme aksi yang serupa. Saya menggunakannya dalam kasus intoleransi terhadap beta-blocker atau dengan kontraindikasi untuk mereka.
3. Agen antiplatelet diperlukan untuk mencegah pembentukan bekuan darah di arteri yang menyebabkan serangan jantung. Pertama, saya meresepkan asam asetilsalisilat, dan jika pasien memiliki tukak lambung atau duodenum, maka Clopidogrel.
4. Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin) - mengurangi konsentrasi kolesterol dalam darah, sehingga memperlambat pembentukan plak aterosklerotik.
5. ACE inhibitor (Perindopril, Lisinopril) - obat-obatan ini dibutuhkan oleh pasien yang, selain angina pektoris, menderita gagal jantung kronis atau diabetes mellitus.
6. If-channel blocker dari sel-sel simpul sinus (Ivabradin) adalah yang disebut obat berdenyut. Saya menggunakannya ketika pasien memiliki denyut nadi yang sangat cepat (lebih dari 100).

Skema ini memungkinkan saya untuk mencapai perbaikan klinis dalam bentuk penghentian rasa sakit pada beberapa pasien. Jika, dengan terapi yang dipilih, kejang berlanjut, maka saya menambahkan nitrat (Nitrogliserin) Obat ini mengendurkan dinding otot polos arteri koroner, yang mengarah pada ekspansi dan peningkatan aliran darah ke miokardium.

Namun, obat-obatan ini harus ditangani dengan sangat hati-hati, karena jika dikonsumsi secara buta huruf, toleransi (ketergantungan) berkembang dengan cepat, dan efek terapeutiknya berkurang beberapa kali. Oleh karena itu, saya selalu menyarankan pasien saya mengambil nitrat hanya ketika serangan dimulai, atau tidak lebih dari 2 kali sehari, dan agar interval antara dosis setidaknya 12 jam.

Dalam kasus pengobatan obat yang tidak berhasil, atau jika pasien memiliki risiko kardiovaskular yang tinggi, pembedahan dilakukan.

Ada 2 jenis operasi utama:

• Pemasangan stent, atau intervensi koroner perkutan (PCI);
• pencangkokan bypass arteri koroner (CABG)

Inti dari PCI adalah pengenalan stent logam khusus ke dalam bejana, yang meningkatkan patennya. Operasi dilakukan dengan anestesi lokal. Akses adalah melalui arteri femoralis. PCI dilakukan ketika stenosis pada satu pembuluh darah lebih dari 50% lebih jelas.

Selama CABG, komunikasi dibuat antara aorta dan arteri koroner untuk mengalirkan darah melewati pembuluh yang menyempit. CABG adalah operasi rongga terbuka dengan anestesi umum (anestesi) dan pembukaan dada. Metode ini dibenarkan jika beberapa arteri terpengaruh atau pemasangan stent tidak memungkinkan.

Persyaratan gaya hidup

Untuk memaksimalkan pengobatan dan perawatan bedah, saya menyarankan pasien saya untuk mengikuti gaya hidup yang mencakup beberapa aspek:

• kebiasaan buruk - disarankan untuk membatasi minuman beralkohol (hingga sekitar 300 ml anggur per minggu). Merokok sangat dilarang;
• diet - penurunan konsumsi makanan yang kaya lemak jenuh (daging, susu, mentega) dan peningkatan makanan dengan kandungan asam lemak omega-3.6 yang dominan (sayuran, ikan, minyak sayur).Diet harus mengandung buah-buahan, kacang-kacangan, sereal;
• aktivitas fisik sedang atau terapi olahraga teratur - olahraga aerobik lebih disukai, seperti berenang, berlari, bersepeda;
• kontrol berat badan dicapai dengan kepatuhan ketat pada 2 poin sebelumnya.

Sebagai kesimpulan, saya ingin mencatat bahwa angina saat beraktivitas adalah penyakit serius yang memerlukan perhatian yang tepat dari dokter dan pasien. Mengabaikan serangan rasa sakit dapat menyebabkan prognosis yang buruk dalam bentuk infark miokard, kecacatan dan kematian. Namun, diagnosis tepat waktu dan perawatan yang kompeten dapat meningkatkan kualitas dan meningkatkan harapan hidup seseorang.